Le parcours de soins coordonnés
En consultant votre médecin traitant en 1ère intention et en suivant ses recommandations, vous serez remboursé normalement.
Si vous n’avez pas choisi de médecin traitant ou si vous consultez directement un médecin sans passer au préalable par votre médecin traitant, vous serez moins bien remboursé car vous serez considéré « hors parcours de soins ». Les médecins pourront également vous facturer des dépassements d’honoraires qui ne seront pas pris en charge par la Caisse de prévoyance.
- Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ?
- Quand êtes-vous dans le parcours de soins coordonnés ?
- Existe-t-il des exceptions au parcours de soins coordonnés ?
- Existe-t-il des cas d’accès direct autorisé pour certains spécialistes ?
- Qui n’est pas concerné pas le parcours de soins coordonnés ?
- Dans quels cas êtes-vous « Hors parcours de soins coordonnés » ?
- Quelques définitions et particularités
Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ?
Il s’agit d’un mode d’accès aux soins, prévoyant un recours quasi systématique à son médecin traitant à chaque problème de santé.
Quand êtes-vous dans le parcours de soins coordonnés ?
Vous êtes dans le parcours de soins coordonnés lorsque vous avez désigné un médecin traitant et que vous le consultez avant de vous adresser à un spécialiste.
Existe-t-il des exceptions au parcours de soins coordonnés ?
OUI.
En cas d’urgence, si vous devez consulter un médecin (la nuit, de 20h à 8h, le dimanche ou les jours fériés) : vous pouvez consulter directement un autre médecin que votre médecin traitant sans conséquence financière sur le montant de vos remboursements.
En cas d’absence de votre médecin traitant (ou de son remplaçant), vous pouvez consulter directement un autre médecin, sans conséquence financière sur le montant de vos remboursements.
Si vous êtes éloigné de votre résidence habituelle, vous pouvez consulter directement un autre médecin, sans conséquence financière sur le montant de vos remboursements.
Le médecin indique sur la feuille de soins (papier ou électronique) les informations permettant à la Caisse de prévoyance de détecter ces situations.
Existe-t-il des cas d’accès direct autorisé pour certains spécialistes ?
OUI.
Vous pouvez consulter un gynécologue, un ophtalmologue, un stomatologue, un chirurgien dentiste, un psychiatre (*), un neuropsychiatre (*) sans consulter votre médecin traitant et ce sans incidence sur le montant de vos remboursements.
(*) l’accès direct est limité aux patients de moins de 26 ans.
Les chirurgiens dentistes peuvent être consultés librement et les soins sont pris en charge normalement.
Qui n’est pas concerné pas le parcours de soins coordonnés ?
Les enfants de moins de 16 ans : la coordination de leurs soins est assurée grâce à leur carnet de santé.
Dans quels cas êtes-vous « Hors parcours de soins coordonnés » ?
Si vous n’avez pas choisi de médecin traitant ou si vous consultez directement un médecin sans passer au préalable par votre médecin traitant, vous êtes « Hors parcours de soins coordonnés ». Dans cette situation, le remboursement des actes sera minoré et les médecins pourront également facturer des dépassements d’honoraires qui ne seront pas pris en charge par la Caisse de prévoyance.
Quelques définitions et particularités
Médecin traitant
C’est le médecin qui vous soigne habituellement, que vous avez désigné auprès de la Caisse de prévoyance. Si nécessaire, il vous prescrit des examens et vous oriente vers un autre médecin que vous choisissez librement : c’est le médecin correspondant.
Médecin correspondant
C’est le médecin vers lequel votre médecin traitant vous oriente, il s’agit le plus souvent d’un spécialiste.
Cabinet médical - Centre de santé
Les médecins exerçant dans le cadre de la même spécialité au sein d’un cabinet médical situé dans les mêmes locaux ou dans un centre de santé peuvent être conjointement désignés médecins traitants.
Les secteurs 1 ou 2
Un médecin exerçant en secteur 1 est "conventionné", il applique un tarif fixe (exemple : 21 euros chez le généraliste)
Un médecin exerce en secteur 2 est "conventionné honoraires libres" , il fixe lui-même ses tarifs. La Caisse rembourse l’assuré sur la base du tarif conventionnel secteur 1.
Option de coordination
Il s’agit de l’engagement d’un médecin généraliste ou spécialiste exerçant en secteur 2 (conventionné honoraires libres) de pratiquer les tarifs conventionnels du secteur 1, quand le patient est adressé par son médecin traitant.
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