Les conditions de remboursement des frais médicaux
- Les actes dispensés par un médecin, un chirurgien dentiste, une sage femme
- Les actes dispensés par un auxiliaire médical
- Les actes de biologie médicale
- Les produits pharmaceutiques
- Les appareillages
- L’optique
- Les appareils correcteurs de la surdité
- Les orthèses et prothèses externes
- Les véhicules pour handicapés
- L’hospitalisation
- Les cures thermales
- Les frais de transport
Les actes dispensés par un médecin, un chirurgien dentiste, une sage femme
Les actes(*) dispensés par un médecin, un chirurgien dentiste ou une sage-femme sont pris en charge par la Caisse de prévoyance sur la base de tarifs fixés par les Pouvoirs publics.
Ces tarifs varient selon la situation conventionnelle du praticien.
Le remboursement des actes dispensés par un médecin, un chirurgien dentiste ou une sage-femme dépend :
de la situation conventionnelle de ce praticien
du taux applicable au bénéficiaire
(*) pour être remboursables, les actes médicaux doivent être inscrits soit à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), soit à la Classification commune des actes médicaux (CCAM).
Exemples pour un médecin généraliste
- Votre médecin est conventionné (il exerce en « secteur 1 »)
Il doit facturer ses actes sur la base du tarif de convention (sauf exigence particulière de votre part) soit pour une consultation : 21 € (tarif dit de convention).
=> La Caisse calcule son remboursement sur la base de ce tarif et du taux qui est applicable au bénéficiaire soit par exemple
21 € x 75 % = 15,75 € - 1 € (participation forfaitaire) = 14,75 €
- Votre médecin est conventionné honoraires libres (il exerce en « secteur 2 »)
Il fixe librement ses honoraires
=> La Caisse calcule son remboursement sur la base du tarif de convention et du taux qui est applicable au bénéficiaire soit par exemple
21 € x 75 % = 15,75 € - 1 € (participation forfaitaire) = 14,75 €
Les dépassements d’honoraires restent à votre charge.
- Votre médecin n’est pas conventionné (il exerce en « secteur 3 »)
Il fixe librement ses honoraires
=> La Caisse calcule son remboursement sur la base du tarif dit d’autorité qui varie actuellement de 0,43 à 0,61 € et du taux qui est applicable au bénéficiaire soit par exemple
0,43 € x 75% = 0,32 € (Le remboursement étant inférieur à 1€, la participation forfaitaire ne sera pas retenue).
Les dépassements d’honoraires restent à votre charge.
| Participation forfaitaire
Attention : tous les actes médicaux donnent lieu à recouvrement d’une participation forfaitaire d’un euro (1€), même pour les actes dispensés dans le cadre du Service médical SNCF. |
| Parcours de soins coordonnés
Le remboursement des actes dispensés « Hors parcours de soins coordonnés » est minoré de 40 %. |
Conseil Pratique
Lors de la prise de rendez-vous, n’hésitez pas à vous renseigner sur la situation conventionnelle et les honoraires pratiqués par le praticien que vous allez consulter.
Les actes dispensés par un auxiliaire médical
Les actes(*) dispensés par un auxiliaire médical (infirmier, kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste, pédicure) sont pris en charge par la Caisse de prévoyance sur la base de tarifs fixés par les Pouvoirs publics.
Ces tarifs varient selon la situation conventionnelle de l’auxiliaire médical.
Le remboursement des actes dispensés par un auxiliaire médical dépend :
de la situation conventionnelle de cet auxiliaire médical
du taux applicable au bénéficiaire
(*) pour être remboursables, les actes médicaux effectués par un auxiliaire médical doivent être médicalement prescrits et inscrits soit à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), soit à la Classification commune des actes médicaux (CCAM).
Exemples pour un infirmier qui effectue une piqûre
| Votre infirmier est conventionné | Votre infirmier n’est pas conventionné |
|---|---|
| Il doit facturer ses actes sur la base du tarif de convention (sauf exigence particulière de votre part) soit pour une piqûre AMI1 : 2,9 € (tarif dit de convention) | Il fixe librement ses honoraires. |
| La Caisse de prévoyance calcule son remboursement sur la base de ce tarif et du taux qui est applicable au bénéficiaire soit par exemple 2,9 € x 100 % = 2,90 € | La Caisse de prévoyance calcule son remboursement sur la base d’un tarif dit d’autorité qui varie actuellement de 0,21 € à 0,24 € (pour une piqûre AMI1) et du taux qui est applicable au bénéficiaire soit par exemple 0,21 € x 100 % = 0,21 €. |
| Les dépassements d’honoraires restent à votre charge |
Particularités :
en cas d’exigences particulières de votre part, (heures ou lieu de rendez-vous par exemple), il peut vous être réclamé des suppléments honoraires non remboursables.
si le déplacement à votre domicile de l’auxiliaire médicale ne répond pas à un impératif médical, l’indemnité forfaitaire de déplacement pourra être facturée à un tarif supérieur au tarif de convention et ne sera pas prise en charge par la Caisse de prévoyance.
Les actes de biologie médicale
Les actes de biologie médicale(*) sont pris en charge par la Caisse de prévoyance sur la base de tarifs fixés par les Pouvoirs publics.
Ces tarifs varient selon la situation conventionnelle du laboratoire.
Le remboursement des actes de biologie dépend :
de la situation conventionnelle du laboratoire
du taux applicable au bénéficiaire
(*) pour être remboursables, les actes de bilogie médicale doivent être médicalement prescrits et inscrits soit à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), soit à la Classification commune des actes médicaux (CCAM).
Exemples pour un laboratoire qui effectue une analyse
| Votre laboratoire est conventionné | Votre laboratoire n’est pas conventionné |
|---|---|
| Il doit facturer ses actes sur la base du tarif de convention (sauf exigence particulière de votre part) soit pour une analyse de cotation B100 : 27 € (tarif dit de convention) | Il fixe librement ses honoraires. |
| La Caisse calcule son remboursement sur la base de ce tarif et du taux qui est applicable au bénéficiaire soit par exemple 27 € x 100 % = 27 € - 1 € (participation forfaitaire) = 26 € | La Caisse calcule son remboursement sur la base d’un tarif dit d’autorité actuellement fixé à 8 € (pour une analyse B100) et du taux qui est applicable au bénéficiaire soit par exemple 8 € x 100 % = 8 € - 1 € (participation forfaitaire) = 7 € |
| Les dépassements d’honoraires restent à votre charge |
Les produits pharmaceutiques
Les produits pharmaceutiques sont remboursables :
s’ils sont prescrits par un médecin, ou par un chirurgien dentiste ou une sage-femme dans la limite de leur exercice professionnel
ET
s’ils sont inscrits à la liste des produits spécialisés ou homéopathiques remboursables (ces médicaments comportent une vignette)
OU
s’il s’agit de médicaments appelés officinaux (alcool, paraffine solide) ou préparations magistrales dont le remboursement est prévu par la réglementation
Particularités
En général, vous ne pouvez acheter vos médicaments que pour une durée d’un mois de traitement (3 mois pour les contraceptifs). Exceptionnellement, la Caisse accepte de prendre en charge 2 mois de traitement, prenez contact avec le Service aux affiliés, pour obtenir une autorisation.
Le médecin peut établir des prescriptions médicales renouvelables pour une durée maximales de 12 mois.
| AYEZ LE REFLEXE "GENERIQUE"
Un médicament générique est la copie conforme d’un médicament dont le brevet est tombé dans le domaine public. Il en a la même composition, la même présentation et surtout la même efficacité et son prix peut en être 30 % inférieur. |
|---|
Les appareillages
Définition
Il s’agit d’appareils ou de dispositifs médicaux permettant d’assurer les fonctions d’un ou plusieurs organes déficients ou absents :
- optique : lunettes et lentilles cornéennes,
- appareils correcteurs de la surdité, chaussures orthopédiques,
- prothèses internes,
- orthèses : bandages herniaires, semelles orthopédiques, ceintures et corsets orthopédiques, vêtements compressifs pour grands brûlés, colliers cervicaux, appareils divers de correction orthopédiques, chaussures thérapeutiques, véhicules pour handicapés physiques,
- grand appareillage : prothèses oculaires et faciales, chaussures orthopédiques, véhicules pour handicapés physiques, appareils de prothèse et d’orthopédie.
Conditions générales de remboursement
Les appareillages précités sont remboursables s’ils sont prescrits par un médecin et inscrits à une liste établie par arrêté ministériel.
La prise en charge de certains de ces appareillages est soumise à accord préalable de la Caisse de prévoyance. Pour ces appareillages, votre fournisseur, vous remettra une demande d’entente préalable à adresser à la Caisse de prévoyance avec l’ordonnance de votre médecin.
Si le Contrôle médical de la Caisse de prévoyance émet un avis favorable, vous recevrez un engagement de prise en charge qu’il conviendra d’adresser avec la facture de l’appareillage.
Pour les appareillages non soumis à entente préalable, vous adressez à la Caisse de prévoyance la facture accompagnée de l’ordonnance du médecin.
L’optique
Les lunettes
Les lunettes (verres et montures) sont remboursées sur prescription médicale.
Le tarif de remboursement de la monture varie selon l’âge de bénéficiaire :
- 2.97 € pour les bénéficiaires âgées de plus de 18 ans,
- 30.49 € dans les autres cas.
Il en est de même pour les verres, dont le tarif varie également avec les caractéristiques techniques. Votre opticien peut vous renseigner sur la base de remboursement qui sera retenue.
En règle générale, un écart important existe entre le prix payé et le tarif de remboursement. Cette différence reste à votre charge : n’hésitez pas à demander des devis à votre opticien.
Par contre, il n’y a aucun délai de renouvellement.
Les lentilles cornéennes
Les lentilles cornéennes sont remboursables pour des certaines affections : kératocône, astigmatisme irrégulier, myopie supérieure ou égale à 8 dioptries, aphakie, anisométropie à 3 dioptries non corrigeables par lunettes, strasbisme accomodatif. Dans ce cas, l’ophtalmologue rédige sa prescription sur une ordonnance spéciale et la participation de la Caisse est versée sur la base d’un forfait annuel de 39,48 € par lentille.
Le forfait annuel de 39,48 € est appliqué quel que soit le type de lentille acheté : lentille réutilisable ou jetable et quelle que soit la durée d’utilisation de la lentille : journalière, hebdomadaire,...
Les lentilles prescrites pour une affection différentes de celles listées ci-dessus ou dans un but esthétique sont prises en charge par la Caisse de prévoyance sur la base d’une participation annuelle correspondant à des lunettes (monture et 2 verres) de mêmes caractéristiques techniques.
Les appareils correcteurs de la surdité
Les appareils correcteurs de la surdité sont remboursables s’ils sont prescrits par un médecin et inscrits sur la Liste des produits et prestations remboursables établie par des Pouvoirs publics.
Le tarif de remboursement varie selon l’âge de bénéficiaire et si ce dernier est également atteint de cécité.
Pour les bénéficiaires âgés de moins de 20 ans et les bénéficiaires atteints de cécité et d’un déficit auditif, le tarif de remboursement, pour un appareil, peut varier de 900 à 1400 €.
Pour les autres bénéficiaires, le tarif de remboursement est égal à un tarif forfaitaire de 199,71 €, quel que soit le type de l’appareil acquis.
En cas de prescription d’appareillage stéréophonique, la participation de la Caisse de prévoyance est calculée sur la base du tarif de deux appareils.
Ce tarif couvre tous les accessoires nécessaires au fonctionnement de l’appareil lors de l’achat : jeu de piles, embout auriculaire, coque,... ainsi que le coût de son adaptation par l’audioprothésiste.
Entretien et réparations
La Caisse participe aux frais de piles ou d’accumulateurs et de réparations sur la base d’une allocation annuelle, par appareil, dont le montant est actuellement fixé à 36,59 €.
Le remplacement de certains accessoires peut être pris en charge s’ils sont inscrits à la Liste citée ci-dessus, sur la base du tarif fixé par cette liste.
Il s’agit par exemple de l’écouteur, du microphone.
La main d’œuvre est toujours comprise dans le tarif de l’allocation annuelle et dans le tarif des accessoires remboursables en sus de l’allocation mensuelle.
Les orthèses et prothèses externes
Il s’agit notamment des bandages herniaires, des orthèses plantaires, (semelles orthopédiques), des orthèses de contention (bas et collants de contention, genouillères), des colliers cervicaux, des ceintures médico-chirurgicales, des corsets orthopédiques, des appareils divers de contention (attelles, appareils releveurs de pieds, harnais d’abduction) des chaussures thérapeutiques, des vêtements compressifs sur mesure pour grands brûlés.
Ces appareillages sont pris en charge s’ils sont prescrits par un médecin et s’ils sont inscrits à la Liste des prestations et produits remboursables établie par les Pouvoirs publics.
Certains appareillages, non inscrits à la liste précitée, ne peuvent donner lieu à participation de la Caisse de prévoyance. N’hésitez pas à vous renseignez auprès de votre fournisseur.
Les véhicules pour handicapés
Les véhicules pour handicapés physiques sont pris en charge par la Caisse de prévoyance s’ils sont prescrits par un médecin et s’ils sont repris à la Liste des produits et prestations remboursables établie par les Pouvoirs publics.
Certains fauteuils ne sont remboursables que si la Caisse a accepté au préalable leur prise en charge : c’est le cas notamment des fauteuils roulants manuels évolutifs pour jeune enfant, des fauteuils roulants électriques, des fauteuils verticalisateurs.
Le prix de vente de certains fauteuils est supérieur au tarif de remboursement de la Caisse. N’hésitez pas à vous renseigner auprès de votre fournisseur et à faire établir des devis.
La participation de la Caisse peut être versée directement au fournisseur.
L’hospitalisation
La Caisse de prévoyance prend en charge, dans certaines conditions, les frais d’hospitalisation :
- en service actif : c’est-à-dire en hôpital public ou dans une clinique privée,
- en service de soins de suite : maison de convalescence, de repos, de rééducation fonctionnelle, maison d’enfants à caractère sanitaire, centre médico-psycho-pédagogique …
Les conditions de prise en charge de l’hospitalisation
Les frais correspondant à une hospitalisation dans un hôpital public sont pris en charge sur la base de 100 % des tarifs.
Les frais correspondant à une hospitalisation en clinique ou établissement privé (séjour et honoraires médicaux) sont pris en charge sur la base de 100 % des tarifs fixés par les Pouvoirs publics.
Le forfait journalier hospitalier n’est pas pris en charge par la Caisse de prévoyance sauf dans les cas prévus par la réglementation :
- Les bénéficiaires de l’article L.115 du Code des pensions militaires d’invalidité et victimes de guerre,
- Les victimes d’accidents du travail ou maladies professionnelles pour les hospitalisations en rapport avec l’accident ou la maladie,
- Les bénéficiaires de l’assurance maternité,
- Les femmes enceintes pendant la période de 4 mois précédant la date de l’accouchement et 12 jours après cette date,
- Les nouveaux-nés hospitalisés dans les 30 jours qui suivent la naissance,
- Les nouveaux-nés prématurés hébergés dans un centre ou service spécialisé agréé,
- Les enfants et adolescents handicapés accueillis en sanitaires en raison de leur handicap,
- Les adolescents handicapés âgés de 16 à 20 ans placés en maison d’accueil spécialisée s’ils ne perçoivent pas l’allocation aux adultes handicapés,
- Les enfants et adolescents handicapés âgés de moins de 20 ans hébergés en établissements d’éducation spéciale ou professionnelle,
- Les bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMUC).
Dans ces cas le forfait journalier est facturé à la Caisse de prévoyance.
Si vous choisissez des conditions particulières pour votre hospitalisation (secteur privé d’un médecin au sein d’un établissement public, chambre particulière) des suppléments sur les frais de séjour et sur les honoraires peuvent être facturés. Ces suppléments ne sont pas pris en charge par la Caisse de prévoyance.
Les formalités à accomplir
| Conditions de l’hospitalisation | Service actif ou soins de suite après une hospitalisation en service actif | |
| Etablissement public | Etablissement privé | |
| Formalité à accomplir | Présentez votre carte Vitale ou votre attestation de droits papier | Présentez votre carte Vitale ou votre attestation de droits papier. Cette présentation vaut accord pour 20 jours d’hospitalisation. Si une prolongation est nécessaire, l’établissement doit présenter une demande d’entente préalable |
| Conditions de l’hospitalisation | Soins de suite sans hospitalisation préalable en service actif | |
| Etablissement public | Etablissement privé | |
| Formalité à accomplir | Présentez votre carte Vitale ou votre attestation de droits papier | Présentez une demande d’entente préalable établie par votre médecin, avant le séjour |
Vous avez le choix de l’établissement dans lequel l’hospitalisation doit avoir lieu. Par contre, si des frais de transport sont engagés pour s’y rendre, la participation de la Caisse à ces frais de transport sera limitée au mode de transport correspondant à votre état de santé et à la distance séparant le lieu de prise en charge de l’établissement qualifié le plus proche. Si vous avez besoin d’aide pour choisir l’établissement, prenez contact avec l’assistante sociale SNCF qui pourra vous aider dans ce choix et dans les démarches à effectuer auprès de l’établissement et de la Caisse de prévoyance.
Les cures thermales
Conditions de prise en charge :
Une cure thermale est prise en charge par la Caisse de prévoyance si :
- Elle est prescrite par un médecin,
- Elle est effectuée dans un établissement thermal agréé pour la ou les affections pour laquelle ou les lesquelles elle a été prescrite,
- La Caisse de prévoyance a au préalable, donné son accord.
Formalité à accomplir :
Il est nécessaire d’adresser une demande d’entente préalable établie par votre médecin. Après examen, la Caisse de prévoyance vous informera de sa décision.
Bases de participation
| Agent en activité | Retraité et ayant droit de l’agent en activité ou du retraité | |
| - Forfait thermal
- Forfait de surveillance médicale - Forfait hébergement | 100 % | 75 %
100 % en cas d’exonération du ticket modérateur |
| Si la cure doit être effectuée en hospitalisation pour des raisons médicales, le séjour sera pris en charge sur la base de 100 % du régime commun | ||
Situation administrative de l’agent en activité pendant la durée de la cure
Si le médecin-conseil de la caisse estime que la cure est un élément important du traitement de la pathologie pour laquelle la cure est prescrite, l’agent est considéré en absence pour maladie. Dans le cas contraire, c’est-à-dire si la cure a un rôle adjuvant à la thérapeutique, le congé accordé pour la cure vient en déduction des congés annuels.
- Si votre (vos) enfant(s) de moins de 10 ans doit (doivent) suivre une cure thermale, sans être hospitalisé(s), une allocation destinée à couvrir les frais d’hébergement de la personne accompagnante peut être versée par la Caisse de prévoyance. Le montant de cette allocation est égal à 40 % du forfait hébergement quel que soit le nombre d’enfants accompagnés.
- Votre enfant a moins de 17 ans, un adulte ne peut l’accompagner pendant sa cure thermale, la Caisse de prévoyance peut participer sur la base de 80 % des taris aux frais engagés pour son séjour en hôpital thermal ou en maison d’enfants à caractère sanitaire.
- Lorsque le domicile et le lieu de cure sont situés dans la même localité, le forfait hébergement ne sera pas versé par la Caisse. Par contre, une participation aux frais de transport peut être versée dans la limite du montant du forfait hébergement.
Les frais de transport
Les frais de transport sont pris en charge par la Caisse de prévoyance
- S’ils sont prescrits par un médecin,
- Dans les cas prévus par la réglementation.
La participation de la caisse est versée :
- Sur la base du mode de transport le plus économique compatible avec l’état de santé du malade,
- Dans la limite de la distance séparant le lieu de prise en charge de la structure de soins qualifiée la plus proche.
Lors de sa prescription médicale, le médecin détermine le mode de transport compatible avec l’état de santé du malade :
- Ambulance : si l’état de santé nécessite une position allongée et/ou une surveillance constante,
- Véhicule sanitaire léger (VSL) si l’état de santé nécessite un transport assis avec un accompagnement à la marche et à l’accomplissement des formalités administratives,
- Taxi, voiture particulière et transports en commun si l’état de santé ne nécessite pas d’assistance particulière.
Quels sont les transports remboursables ?
Si les conditions ci-dessus sont remplies, la Caisse prend en charge :
- Les transports liés à une hospitalisation complète, ambulatoire ou partielle (entrée et sortie),
- Les transports liés à des soins ou traitement en rapport avec une affection de longue durée,
- Les transports en ambulance,
- Les transports en série (au moins 4 transports de plus de 50 km, sur une période de 2 mois, pour un même traitement),
- Les transports à longue distance (plus de 150 km),
- Les transports pour se rendre à un centre d’appareillage ou un fournisseur privé en vue de la fourniture d’un grand appareillage, pour répondre à une convocation du Contrôle médical de la Caisse ou d’un médecin expert.
La prise en charge des transports en série et les transports à longue distance (plus de 150 km) est soumise à la formalité de l’entente préalable. Avant d’effectuer les transports, une demande d’entente préalable accompagnée de la prescription médicale doit être adressée à la Caisse de prévoyance. Le non respect de cette formalité peut entraîner un refus de remboursement des frais engagés.
Comment obtenir le remboursement de frais de transport ?
Le remboursement des frais de transport est effectué par la Caisse de prévoyance sur présentation :
- De la prescription médicale,
- De l‘engagement de prise en charge délivré par la Caisse pour les transports soumis à entente préalable,
- De la facture acquittée du transporteur.
Si le transporteur l’accepte, la Caisse peut lui verser directement sa participation sur présentation :
- De la prescription médicale,
- De l‘engagement de prise en charge délivré par la Caisse pour les transports soumis à entente préalable,
- De la facture du transporteur,
- De votre autorisation pour régler les frais au transporteur (les transporteurs possèdent des imprimés spécifiques).
-
Info transports
Depuis le 1er avril 2009, pour qu’un transport en taxi, prescrit médicalement, soit remboursé par la Caisse, il faut que le taxi soit conventionné avec l’assurance maladie. En savoir plus -
Téléchargez la lettre à l’affilié (n°18)
Cette publication, qui est régulièrement jointe à votre décompte de prestations d’assurance maladie, est téléchargeable dans cet article.
Elle vous fournira des informations d’actualité, des conseils pour vous faciliter vos relations avec la Caisse de prévoyance, des conseils pratiques concernant la santé et la prévoyance. En savoir plus -
Franchises médicales
En savoir plus -
GRIPPE A (H1N1)
Quelques gestes simples pour une meilleure prévention. En savoir plus -
Taux de participation aux spécialités pharmaceutiques
En savoir plus -
Canicule : Comment se préparer et agir ?
En savoir plus